Avhandlingar och publikationer

Malaria in Travelers and Migrants

Publicerad 22 september 2022

Andreas Wångdahl

Sammanfattning

Malaria hos resenärer och migranter kan innefatta ett brett spektrum av sjukdomsmanifestationer, alltifrån allvarlig sjukdom med organpåverkan till asymtomatiska infektioner hos individer med utvecklad immunitet mot malaria. I avhandlingen har personer med importerad malaria till Sverige studerats, med särskilt fokus på riskfaktorer och kriterier för allvarlig malaria, risk för relaps vid Plasmodium vivax och P. ovale, och förekomst av symptomfritt bärarskap av malariaparasiter hos migranter.

I den första studien beskrevs de epidemiologiska och kliniska aspekterna av malaria i Sverige utifrån journalgranskning av 2653 fall, motsvarande 85% av alla smittskyddsanmälda fall i Sverige mellan åren 1995 och 2019. Av dessa klassificerades 227 (8,6%) som allvarlig malaria enligt WHO kriterierna. De flesta fallen av allvarlig malaria orsakades av P. falciparum, 146/227 (64,3%), men en oväntat hög andel orsakades av P. vivax, 60/227 (26,4%), främst hos nyanlända migranter. Riskfaktorer för allvarlig malaria analyserades, och vid infektion med P. falciparum hade barn <5år och personer >60 år störst risk att
utveckla svår sjukdom. Andra riskfaktorer var försenad diagnos, patientursprung i ett icke-endemiskt land, graviditet och HIV-infektion. Om tablettbehandling gavs till patienter med P. falciparum med >2% parasitemi fanns en kraftigt ökad risk att utveckla allvarlig malaria. En av slutsatserna blev
därför att intravenös behandling med artesunat bör övervägas redan vid 2% parasitemi (WHO-kriteriet är för närvarande parasitemi >10%, men var tidigare 2%) för att undvika ytterligare sjukdomsprogress.

I den andra studien utvärderades risken för återfall efter infektioner orsakade av P. vivax och P. ovale i Sverige. Den nuvarande rekommendationen är att efter behandling med klorokin eller arthemether-lumefantrin, ge uppföljande behandling med läkemedlet primakin för att eradikera vilande parasitstadier s.k.
hypnozoiter vid P. vivax och P. ovale, men rekommendationen för P. ovale är mycket svagt underbyggd. Utan primakin-behandling var andelen med återfall högre vid infektion med P. vivax, 10/60 (33,3%), jämfört med P. ovale, 3/30 (10,0%). Bland de med P. vivax som fått primakin fick 7,1% återfall, dvs en klart sänkt risk motsvarade Hazard Ratio 0,2 (95% konfidensintervall 0.1–0.3). Vid infektion med P. ovale, återföll 2,8% av de primakin-behandlade, men skillnaden nådde inte statistisk signifikans eftersom antalet fall av infektioner med P. ovale var få.

I den tredje studien utvärderades hur väl WHO:s kriterier för allvarlig malaria återspeglar malariainfektionens allvarlighetsgrad hos resenärer och migranter i Sverige. WHO:s kriterier för allvarlig malaria består av inte mindre än 14 olika kriterier, som främst baseras på tecken till organsvikt, men även
laboratorieresultat såsom parasitemiräkning och Hb-värde. I studien användes död eller IVA-vård i ≥2 dygn som utfallsmått. Över lag hade WHO-kriterierna hög sensitivitet och specificitet, även jämfört med flertalet scoring-system som utvecklats i andra studier. Den prediktiva förmågan förbättrades genom att förenkla till enbart tre kriterier:

• lindrig cerebral påverkan med GCS ≤14
• parasiteminivå ≥ 2,5% vid P. falciparum
• ansträngd andning med andningsfrekvens >30/min
Dessa tre enkla kriterier kan ses som varningstecken för ett mer komplicerat vårdförlopp, där intravenös behandling bör övervägas tidigt.

I den fjärde studien undersöktes förekomsten av malariaparasiter bland migranter från Afrika söder om Sahara, efter ankomsten till Sverige. Studien var prospektiv och studiedeltagare rekryterades främst på migranthälsomottagningar i Stockholm och Västerås i samband den hälsoscreening som erbjuds asylsökande och flyktingar. I denna grupp var prevalensen 10% mätt med PCR, och bland migranter som ankom från Uganda var prevalensen väsentligt högre, speciellt hos barn där över 30% var bärare av malariaparasiter.

Även symptomfria familjemedlemmar till konstaterade fall provtogs, och här var förekomsten hög, 7/20 (35,0%). Slutsatsen blev att screening med PCR kan upptäcka malaria bland symptomfria migranter och att screening av familjemedlemmar runt malariafall bör övervägas.

Delarbeten i avhandlingen

I. Wångdahl A, Wyss K, Saduddin D, Bottai M, Ydring E, Vikerfors T, Färnert A. Severity of Plasmodium falciparum and Non-falciparum Malaria in Travelers and Migrants: A Nationwide Observational Study Over 2 Decades in Sweden. J Infect Dis. 2019 Sep 13;220(8):1335-1345.

II. Wångdahl A, Sondén K, Wyss K, Stenström C, Björklund D, Zhang J, Hervius Askling H, Carlander C, Hellgren U, Färnert A. Relapse of Plasmodium vivax and Plasmodium ovale malaria with and without primaquine treatment in a non-endemic area. Clin Infect Dis. 2022 Apr 9;74(7):1199-1207

III. Wångdahl A, Wyss K, van der Werff, SD, Carlander C, Färnert A.
Evaluation of the WHO criteria and identification of warning signs for severe malaria in adults in a non-endemic setting. Unpublished manuscript (2022)

IV. Wångdahl A, Tafesse R B, Eliasson I, Broumou I, Vashchuk G, Hildell A, Franson S, Hallberg E, Johansson I, Nordling I, Gervin A, Kaitoly S, Tekleab B, Wyss K, Requena-Mendez A, Hertting O, Färnert A.
Malaria parasite prevalence in asymptomatic migrants in Sweden. Accepted for publication in Lancet Regional Health Europe (2023).