Avhandlingar och publikationer

Diagnosis and management ofperiprosthetic joint infections

Publicerad 9 oktober 2020

Karin Svensson

Sammanfattning

Protesinfektion är en svår komplikation efter höft- och knäproteskirurgi och är förenat med stort fysiskt och psykiskt lidande och höga samhällskostnader. Det opereras cirka 35 000 primära höft- och knäproteser (år 2018) i Sverige och infektionsincidensen ligger sannolikt runt 1%. Med tanke på en förväntad ökad efterfrågan av proteskirurgi i takt med att befolkningen blir allt äldre tros protesinfektioner bli ett större problem i framtiden. Samtidigt finns också problemet med en ökande antibiotikaresistens.

Protesinfektioner behandlas vanligtvis med en kombination av antibiotika och kirurgi. Kirurgiskt finns det i huvudsak två tillvägagångssätt där det ena handlar om att behålla benförankrade protesdelar (så kallad ”DAIR”, debridement, antibiotics and implant retention) eller att byta ut protesen helt (görs vanligtvis i en eller två steg, så kallad en-stegsrevision eller två-stegsrevision). DAIR-kirurgi är mer skonsamt för patienten men tyvärr inte förknippat med lika bra utläkning som när hela protesen byts. DAIR rekommenderas i första hand vid tidiga infektioner. En- eller två- stegsrevisioner rekommenderas i första hand vid sena infektioner eller när DAIR inte fungerar. Traditionellt har två-stegsrevision varit ”gold standard” men då detta är förknippat med större svårigheter för patienten än vid en-stegsrevision är det angeläget att undersöka dessa två behandlingsmetoder.

Studierna i den här avhandlingen syftade till att förbättra kunskapen om olika aspekter av protesinfektioner genom att utvärdera biofilmsproduktion hos bakterier i relation till infektionsutläkning, jämföra utfall mellan olika kirurgiska behandlingsmetoder samt att bättre förstå proteskirurgers erfarenheter och upplevelser av arbetet med protesinfektioner.

I det första delarbetet analyserades biofilmsproduktion hos sparade stafylokockstammar från reoperationer på grund av protesinfektion. Vi jämförde graden av biofilmsproduktion med kliniskt utfall i en grupp på 49 patienter och fann att patienter som hade infekterats av starkt biofilmsproducerande bakterier löpte större risk för reinfektion (Odds Ratio 5.5 (95% konfidensintervall = 1.56-18.44, p=0.008). Med anledning av detta finns det möjligen ett värde av att införa biofilmsmätning vid diagnostik av protesinfektioner som vägledning vid behandlingsupplägg. Vi analyserade även MBEC (minimum biofilm eradication concentration) men fann inte att gradering av MBEC var relaterat till kliniskt utfall. Däremot var MBEC högre än MIC (minimum inhibitory concentration) för alla antibiotika vi testade. Detta resultat indikerar att biofilmsproducerande bakterier kräver högre antibiotikakoncentrationer och möjligen skulle det vara av värde att använda MBEC som komplement vid vägledning av antibiotikabehandling. Detta behöver ytterligare klargöras i framtida studier.

I det andra delarbetet analyserade vi risken för reoperation baserat på vilken DAIR-teknik som hade använts. DAIR kan utföras med eller utan byte av de rörliga (dvs ej benförankrade delar) av protesen. Denna studie är registerbaserad (Svenska Höftprotesregistret) men med tillägg av en nationell insamling av kompletterande rapportblad för att få åtkomst till ytterligare variabler så som infekterande agens och antibiotikabehandling. Vi analyserade 575 DAIR operationer för förstagångsinfektion (364 hade bytt rörliga komponenter och 211 hade ej bytt). Detta är till vår kännedom den största studien som genomförts på förstagångsinfektioner behandlade med DAIR. DAIR med byte av rörliga komponenter gav en nästan 50% riskreduktion för ytterligare reoperationer på grund av infektioner (Hazard Ratio 0.51 (95% konfidensintervall = 0.38-0.68). Vi rekommenderar därför att alla kirurger gör DAIR med byte av rörliga komponenter för att öka chansen till infektionsutläkning.

I den tredje studien jämfördes risken för re-revision vid en- och två-stegsrevisioner genom att använda data från Svenska Höftprotesregistret. Vi fann att det inte fanns någon skillnad i risken för re-revision mellan de två behandlingsmetoderna (Hazard Ratio 0.9 (95% konfidensintervall = 0.7-1.2, p=0.5). Detta är den största nationella studien gjord på re-revisionsrisk mellan de två operationsmetoderna och ger stöd till att en-stegsrevision nyttjas i större utsträckning. Däremot behöver faktorer som kan påverka behandlingsval ytterligare kartläggas i framtida studier.

I den fjärde studien undersökte vi de erfarenheter och känslomässiga upplevelser proteskirurger har av protesinfektioner i en kvalitativ intervjustudie. Resultatet av denna studie visar att det finns en stor negativ känslomässig påverkan vid hantering av protesinfektioner och många kirurger känner skuld när en infektion uppstår. Kirurger upplevde att hanteringen av protesinfektioner, både emotionellt och medicinskt, underlättades att ha ett tätt kollegialt samarbete och var eniga i vikten av bra samarbete mellan ortopeder och infektionsläkare.

Ingående arbeten

I. Svensson, K, Tillander, J, Zaborowska, M, Hoffman, M, Lasa I, Thomsen P, Malchau H, Rolfson O, Trobos, M. Biofilm properties in relation to treatment outcome in patients with first-time periprosthetic hip or knee joint infection. In manuscript.

II. Svensson, K, Rolfson, O, Nauclér, E, Lazarinis, S, Sköldenberg, O, Schilcher, J, Johansson, P.E, Mohaddes, M, Kärrholm, J. Improved success after exchange of modular components in Debridement, Antibiotics and Implant Retention: an observational study on 575 patients with infected primary total hip arthroplasty. Accepted Journal of Bone and Joint Surgery – Open Access.

III. Svensson, K, Rolfson, O, Kärrholm, J, Mohaddes, M. Similar risk of re-revision in patients after one- or two-stage surgical revision of infected total hip arthroplasty: an analysis of revisions in the Swedish Hip Arthroplasty Register 1979-2015. Journal of Clinical Medicine, 2019;8(4):485.

IV. Svensson, K, Rolfson, O, Mohaddes, M, Malchau, H, Erichsen Andersson, A. Reflecting on and managing the emotional impact of prosthetic joint infections on orthopaedic surgeons – a qualitative study. The Bone and Joint Journal, 2020;102-B(6):736-743.