Vaccination med Qdenga till svenska resenärer – en vägledning

Figur 1 Landspecifik dengueincidens för europeiska resenärer 2015–2019. Från: Gossner CM, Fournet N, Frank C, Fernandez-Martinez B, Del Manso M, Gomes Dias J, et al. Dengue virus infections among European travellers, 2015 to 2019. Euro Surveill. 2022;27(2).

Riskgrupper för svår denguefeber enligt WHO

• Spädbarn och äldre
• Kronisk sjukdom (till exempel diabetes mellitus, hjärtsvikt, hjärt-kärlsjukdom, lever och njursvikt)
• Övervikt
• Ökad blödningsbenägenhet av sjukdom eller läkemedel
• Graviditet

Dosering

Ges subkutant i två doser med 3 månaders mellanrum. Man bör följa dosintervallet och i de flesta lägen inte resa efter endast en dos. Om det är mindre än 3 månader till resa kan man nöja sig med en dos (minst 2 veckor före resa) framför allt till de som tidigare haft denguefeber förutsatt att de tar den andra dosen efter resan. Är ett levande försvagat vaccin och därför kontraindicerat till immunsupprimerade, gravida och ammande. Det ska inte heller ges vid allergi mot någon komponent i vaccinet. Samtidig vaccination med hepatit A vaccin är studerat och går bra.

Vid samtidig vaccination med gula febern vaccin sågs något lägre antikroppsnivåer för en av de fyra denguevirusvarianterna (DENV1) av oklar klinisk betydelse.

Booster

Behovet av booster är oklart. Studier på detta pågår. Personer som inte haft denguefeber kommer troligen att behöva en boosterdos.

Biverkningar

Oftast lindriga. Vanligaste biverkningen är smärta vid injektionsstället. Att få denguefeber en andra gång är en riskfaktor för svårare sjukdom. Risken är större om det gått lång tid mellan de två infektionerna. Orsaken till detta är inte helt klarlagd men har en inverkan på hur vacciner mot denguefeber utformas och används. Dengvaxia®, ett annat denguevaccin, får bara ges till personer som haft denguefeber tidigare då man annars sett en ökad risk för svårare sjukdom hos vaccinerade. Detta har man hittills inte sett några tydliga tecken på för Qdenga® 4,5 år efter vaccination. Fortsatt uppföljning av detta är viktig.

Då Qdenga® är baserat på denguevirusvarianten DENV2 till skillnad från Dengvaxia® som är baserat på Gula febern viruset ser man ett bredare T- och B-cells svar, vilket förhoppningsvis bidrar till bättre skyddseffekt och mindre risk för svårare sjukdom hos vaccinerade. Ett exempel på detta är antikroppssvaret mot NS-1 (non-structural) proteinet. NS-1 är ej kopplat till serotyp och kan bidra till svårare sjukdom.

Skyddseffekt

Skyddseffekt mot virologiskt bekräftad denguefeber (VCD) för individer i åldern 4–16 år är 80% upp till ett år efter vaccination och 59% upp till 4,5år efter vaccination. Skydd mot VCD som krävt sjukhusvård är 95% upp till ett år efter vaccination och 84% upp till 4,5år efter vaccination. Skyddet är sämre för de som inte haft denguefeber tidigare och varierar beroende på vilken av de fyra varianterna av dengevirus man smittas av. De som inte haft denguefeber tidigare får inget säkerställt skydd mot två av virusvarianterna (DENV3 och DENV4) efter vaccination (DENV4 är den ovanligaste virusvarianten).

Data på skydd mot sjukdom saknas för individer >16 år, enbart data på antikroppssvar efter vaccination finns. Det saknas dock kunskap om vilken antikroppsnivå som skyddar mot att insjukna i denguefeber. För individer >60 år saknas data helt. Det finns också begränsade data på individer som bor i icke endemiska områden.

Godkännande

Vaccinet är godkänt av EMA (European Medicines Agency) till individer >4 år i enlighet med officiella rekommendationer.

Vår bedömning

Qdenga® har en tydlig skyddseffekt mot virologisk bekräftad denguefeber och ännu mer mot svår sjukdom åren efter vaccination för individer i åldern 4–16 år som bor i ett endemiskt område. Det kommer troligen att få stor inverkan i dessa länder. För de som tidigare haft denguefeber är vinsten tydlig och eventuella risker troligen små. Hur Qdenga® skall användas som ett vaccin för resenärer boende i icke endemiska områden och som inte tidigare haft denguefeber är mer oklart på grund av att data saknas enligt ovan.

Även om man hittills inte sett någon tydligt ökad risk för svår sjukdom efter vaccination i gruppen utan tidigare denguefeber går det inte att säga att den risken inte finns när tiden efter vaccination blir längre, speciellt om man bor i ett land där denguefeber inte förekommer.

I vår rekommendation nedan har vi på grund av dessa osäkerheter valt en försiktig hållning som kan ändras när mer kunskap blir tillgänglig. Att bedöma risk för att insjukna i denguefeber under resa är svår och uppskattningar blir godtyckliga, men en vägledning om nytta av vaccination i relation till eventuella negativa konsekvenser av att vaccineras är ändå viktig.

Vi rekommenderar

Inför resa till område med risk för denguefeber (se karta ovan och angivna områden nedan):

• att vaccinet kan rekommenderas till resenärer i åldern 4–60 år som haft denguefeber
• att vaccinet kan övervägas till resenärer i åldern 4–16 år som inte haft denguefeber
• att vaccinet kan övervägas till resenärer i åldern 17–60 år som inte haft denguefeber inför en längre resa (se nedan)
• att ej ge vaccinet till resenärer >60 år i väntan på mer kunskap

Vad som menas med en längre resa beror på resmål:

• > 6 veckor för resa till Sydostasien
• > 3 månader för resa till Indiska halvön
• > 4 månader för resa till Syd- och Mellanamerika (inklusive Karibien, exklusive Argentina och Chile), Afrika (exklusive Nordafrika och Sydafrika) och Oceanien (exklusive Australien och Nya Zeeland)

I denna uppskattning av reslängd har vi använt oss av data på reseincidens hos europeiska resenärer enligt kartan ovan samt en mer detaljerad tabell från samma publikation som återfinns på: https://www.eurosurveillance.org/content/table/10.2807/1560-7917.ES.2022.27.2.2001937.t1?fmt=ahah&fullscreen=true

Bedömningen av reslängden måste relateras till rapporter om pågående utbrott och aktuell incidens på resmålet då denna kan vara varierande och ovanstående uppdelning kan bli inaktuell. För övriga resmål är värdet av vaccination sannolikt litet.

Övriga riskfaktorer för denguefeber angivna ovan skall också vägas in i beslut om vaccination. Serologisk undersökning för att avgöra om någon haft denguefeber rekommenderas inte som standard, individuell bedömning av sannolikhet får göras.