Avhandlingar och publikationer

Sepsis – an ED perspective.Sepsis Alert & Biomarkers

Publicerad 10 augusti 2021

Mari Rosenqvist

Populärvetenskaplig sammanfattning

Avhandlingens fyra delarbeten berör två olika sätt att identifiera och prognostisera patienter med allvarliga infektioner tidigt i sjukdomsförloppet, dels genom sepsislarm (Sepsis Alert) och dels genom analys av ämnen i blodet s.k. biomarkörer.

Sepsis (tidigare kallat blodförgiftning) är ett potentiellt livshotande tillstånd som uppstår till följd av kroppens immunologiska svar på en infektion. Man kan förenklat beskriva sepsis som en infektion som blivit livshotande. Sepsis drabbar runt 49 miljoner människor årligen världen över. Uppskattningsvis sker 85% av sepsisfallen i låg- och medelinkomstländer och i Sverige drabbas cirka 40 000 personer varje år av sepsis.

I princip alla infektioner kan leda till sepsis, men de vanligaste infektionerna är lunginflammation, urinvägsinfektion, bukinfektioner och hud- och mjukdelsinfektioner. Alla kan drabbas av sepsis, men spädbarn, äldre och personer med kroniska sjukdomar eller nedsatt immunförsvar löper ökad risk. Sjukdomsspektrumet vid sepsis sträcker sig från relativt mild sjukdom till allvarlig organskada och dödligheten vid sepsis är cirka 20%. En betydande andel av patienterna som drabbas av sepsis är äldre och/eller har annan svår sjukdom vilket påverkar prognosen. Då en patient med sepsis kan uppvisa en mångfacetterad sjukdomsbild med många olika symtom kan det vara svårt både för patienter, anhöriga och ibland även för sjukvårdspersonalen att tolka dess initiala tecken.

När vi inledde arbetet med att förbättra sepsisomhändertagandet i Skåne för tio år sedan, visade vår första studie, Studie I, att de allra svårast sjuka sepsispatienterna erhöll behandling i enlighet med nationella riktlinjer, om antibiotika inom en timme, i endast 22% av fallen. Resultaten vittnade om en betydande förbättringspotential och blev en stark drivkraft för att försöka förbättra den inledande sepsisvården i Skåne genom fokus på tidig identifiering av patienter med sepsis.

Inspirerade av kardiologer och neurologers arbete med snabbspår för patienter med hjärtinfarkt och stroke, ville vi försöka skapa ett liknande snabbspår för patienter med allvarliga infektioner/sepsis. En Sepsiskedja inkluderande sepsislarm (Sepsis Alert), baserat på det sorterings- och prioriteringsverktyg som används på akutmottagningarna i Sverige (RETTS), togs fram för att möjliggöra tidig identifiering av sepsispatienter. Vid sepsislarm engagerades infektionsläkare systematiskt redan på akutmottagningen och bidrog med råd om utredning, behandling och fortsatt omhändertagande. Efter införandet av sepsislarm i 14 Malmö ökade andelen patienter som erhöll antibiotika inom en timme från 22% till 90% och vårdtiden kortades från 9 till 7 dygn i median, vilket redovisas i Studie I.

För att förbättra det initiala sepsisomhändertagandet i hela Skåne, fattades sedermera beslut i Hälso- och sjukvårdsnämnden att införa sepsislarm på alla Skånes akutmottagningar. Implementeringen genomfördes 2016 av tre regionala sepsiskoordinatorer i samarbete med de tio sepsisteamen på Skånes akutmottagningar. Den vetenskapliga utvärderingen av det regionala införandet av sepsislarm baserades på 200 000 akutsökande patienter och beskrivs i Studie IV. Det regionala införandet av sepsislarm ledde till tydligt förbättrade nationellt vedertagna kvalitetsmått, att högre andel patienter erhöll adekvat initial antibiotikabehandling i tid och i en före-efter-analys av införandet av sepsislarm på fem av åtta akutmottagningar utan tidigare sepsislarm, minskade behovet av intensivvård.

Med siktet inställt på att ta fram kliniskt applicerbara biomarkorer för tidig identifiering och prognostisering av allvarliga akuta tillstånd inleddes 2013 arbetet med att bygga upp en biobank på Akutmottagningen i Malmö. Nära 3000 akutsökande patienter med dyspné (andnöd), sepsis och diabetes har inkluderats i studiens tre olika delar, varav drygt 800 utgörs av patienter med sepsis. De två biomarkörerna som har studerats i detta avhandlingsarbete innefattar mid-regional proadrenomedullin (MR-proADM) och proenkephalin A 119–159 (penKid). I Studie II visar vi att MR-proADM taget vid ankomst till akutmottagningen var starkt associerat till behov av antibiotikabehandling jämfört med andra infektionsbiomarkörer såsom procalcitonin, CRP och laktat. En annan intressant observation i denna studie var att andelen sepsispatienter som behövde IVA-vård eller avled inom 28 dagar var noll hos patienter med låga nivåer av MR-proADM.

Ett organ som ofta påverkas vid sepsis är njurarna. Ett problem med den biomarkör som används idag (s-kreatin) är bland annat att det tar tid innan njurskadan återspeglas i blodproven och att upprepade värden krävs för att skapa sig en adekvat bild av skadans omfattning. Det är angeläget att upptäcka sepsisorsakad njurskada tidigt i förloppet för att kunna dosanpassa läkemedel och vidta andra njurskyddande åtgärder i syfte att minimera skadans omfattning. Biomarkören penKids förmåga att tidigt signalera risk för akut njurpåverkan, multipel organskada och risk för död vid sepsis beskrivs i Studie III.

Flera positiva initiativ bidrar för närvarande till att förbättra sepsisvården, inte minst Världshälsoorganisationens beslut att utnämna sepsis till en så kallad ”Global Health Priority” för att ge tillståndet vederbörligt fokus. På mer lokal nivå gläds vi åt att de skånska erfarenheterna kring sepsislarm tagits till vara i det nationella arbetet med ”Personcentrerat och Sammanhållet Vårdförlopp för Sepsis”, vilket bl.a. innefattar införandet av sepsislarm på nationell basis.

Conclusions

I. The implementation of the novel triage algorithm Sepsis Alert at the ED at Skåne University Hospital in Malmö resulted in a larger proportion of sepsis patients receiving antibiotic treatment within one hour, more blood cultures and lactate measurements being taken, and the length of hospital stay being decreased. Mortality was not affected.

II. The establishment of the triage algorithm Sepsis Alert at eight EDs in Skåne Region resulted in a larger proportion of sepsis patients receiving timely and appropriate antibiotics and supportive care. Also, fulfilment of the Surviving Sepsis Campaigns’ process measures of sepsis care improved significantly. In a subgroup of 5/8 EDs, the proportion of patients in need of ICU care decreased. A trend towards decreased length of hospital stay was noted. Mortality was not affected.

III. Low concentration of the biomarker MR-proadrenomedullin, on arrival at the ED, was associated with significantly reduced use of, and longer time to antibiotic therapy. Also, irrespective of PCT concentrations, in patients with low levels of MR-proadrenomedullin, ICU care and 28-day mortality was zero. IV.High concentration of the biomarker penKid on arrival at the ED predicts acute kidney injury. However, the association decreases after adjustment of eGFR. Also, penKid predicts progression from rSOFA = 0 and ≤ 1 to higher rSOFA score, multi-organ failure, and mortality, independently of eGFR.