Covid-19 vaccination

Kunskapen om SarsCoV-2 och covid-19 utvecklas snabbt. Den som använder informationen i dokumentet skall alltid själv värdera informationen och vid behov bekräfta informationen med andra källor innan den används som vägledning vid utarbetande av lokala styrdokument, medicinsk rådgivning eller behandling


Fråga, 2021-01-06:
Hej!
Det ser ut, i de data som publicerats av FDA och EMA, som om VE är relativt hög redan 14 dagar efter första dosen av tex Modernas m RNA vaccin. Det verkar också som systembiverkningar är vanligare efter dos 2.
Är det inte rimligt att bara ge en dos av mRNA vaccinet dels för att undvika biverkningar men också för att kunna vaccinera så många som möjligt om vi har begränsad tillgång på vaccin?

Svar, 2021-01-12:
Hej, det finns flera skäl till att ge två doser, vilket vi rekommenderar i nuläget:

  • Vaccinerna är godkända på basis av ett två-dos schema och resultaten som detta grundar sig på visar ett sämre antikroppssvar efter endast en dos.
  • Under rådande pandemi bör vi säkerställa ett så bra skydd som möjligt.
  • Mer än 20 miljoner doser hittills och inga allvarliga säkerhetssignaler som motiverar en-dos schema.
  • Två doser med 1-2 månaders mellanrum, ”Prime-prime”, är en beprövad vaccinologisk strategi som genererar bra priming och skydd på sikt.
  • Det finns en diskussion om att en immunologisk suboptimal vaccinstrategi skulle kunna selektera fram fler resistenta stammar.
Bedömningen kan ändras efter löpande data/utvärdering förstås men i nuläget verkar vaccinexperterna relativt överens.
Två följdfrågor, 2021-01-12: 
Att kunna vaccinera dubbelt så många med (kanske) suboptimalt svar hos några måste väl ändå ha övervägts? Hur går diskussionen där?
Håller med om att prime boost är välbeprövat för avdödade vaccin eller rekombinanta antigen men behövs det för levande vaccin? Ett lipidhöljeförsett mRNA vaccin är ju i nästan ett konstgjort levande virus och verkar ju vara mycket reaktogent med detta antigen, pågår det studier där endos jämförs med tvådos förfarande?
Svar, 2021-01-15:
Ja diskussion pågår, inte minst i UK där de har förlängt intervallet upp till 3 månader vid behov, men även diskussionen om risken för eventuella risker med detta i form av ökad risk för att selektera fram vaccinresistenta stammar. De publicerade fas 3 studierna visar ju relativt bra svar efter en dos MEN över mycket kort tid eftersom de flesta fick ju två doser. Man har ju inte heller något ”correlates of protection” i form av vilken nivå av neutraliserande antikroppar(NT) som krävs och sedan hur länge det håller.
I Comirnaty-studien tilläts dos 2 med intervall upp till 42 dagar ( vilket EMA tillåter som ”in-label”) och det är först efter dos 2 man ser NT i nivå med de som haft naturlig infektion.  Det är inte jämförbart med ett levande försvagat vaccin och lite tidigt att gå i från de studier som finns. Med mer data kommer ju efter hand, även om vi inte har uppgift om någon specifik en-dos studie på just de aktuella vaccinerna.

Fråga, 2021-01-12:
En gravid VC-kollega har frågat mig om hon bör ta Covid-vaccin (Pfizers). Känner ni till om det finns några data angående gravida? Har ni någon rekommendation? Omvärlden verkar splittrad. WHO skriver att de avråder, förutom ev. till vårdpersonal…

Svar, 2021-01-12:
Hej, gravida avråds tillsvidare från vaccination , eftersom det helt saknas data, och i enlighet med både produktresumén (SPC), Folkhälsomyndigheten och UK/USAs rekommendationer. Det finns inget biologiskt stöd för att det skulle vara fosterskadande och det är inte en abortindikation att ha fått vaccinet men klokt att följa rekommendationerna tills vi vet mer.

Fråga, 2021-01-07:
Såg på er hemsida att det var möjligt att skicka frågor till er kring vaccination COVID-19. Jag jobbar som läkare på ett Hospice där vi bedriver specialiserad palliativ vård i livets slutskede. Våra patienter har oftast en långt framskriden cancersjukdom och vi vårdar dem här till livets slut. Patienterna är mycket svårt sjuka och våra medelvårdtider är ca 2-4veckor.

Hur ska vi tänka kring COVID-vaccinering av våra inskrivna patienter? Är det värdefullt att vaccinera? Kan det vara en stor risk att vaccinera?

Spelar det någon roll om de står på po/subcutan kortisonbehandling eller ej?

Spelar det någon roll om patienten fått immunterapi mot sin cancersjukdom?

Svar, 2021-01-09:
Hej, kloka frågor som det inte finns några färdiga svar på eftersom den här patientgruppen/behandlingarna inte har ingått i de aktuella studierna. Samtidigt vore det extremt olyckligt att just ett hospice drabbas av covid, med både personalbrist och svårigheter för anhöriga att komma dit samt kliniska komplikationer till en redan svårt sjuk människa. Jag anser att man kan bortse från biverkningsrisken, de är ju i första hand lokala,  det finns inget som talar för att situationen kommer att försämras av vaccinet och jag har heller inte sett några internationella rekommendationer som avråder för vaccination i denna grupp/de behandlingarna. Å andra sidan med så kort överlevnad hinner ju vaccinet inte ens verka fullt ut så jag förstår din tveksamhet. Det viktigaste är ju att personalen och anhöriga följer de basala hygienrutinerna och blir vaccinerade så snart som möjligt. Hur har ni gjort tidigare med influensavaccination? En nationell riktlinje hur ni hanterar detta i denna typ av vård, i samråd med oss och Folkhälsomyndigheten?

Fråga, 2021-01-09:
Kan vi idag definiera några patgrupper som vi ska avråda covidvaccination för,  antingen pga förväntad mycket dålig effekt av vaccinet eller pga befarade biverkningar (ex v check-pointhämmarbehandlade)?

Svar, 2021-01-11:
Fas 3 studierna (mRNA-vaccinerna) ger oss inte svar på detta och endast ett litet antal patienter med olika typer av malignitet eller immunosuppressiv behandling ingår. I Storbritanniens vaccinrekommendationer  https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data
/file/948757/Greenbook_chapter_14a_v4.pdf
 (Tabell 3 s.9-10) ingår ju till exempel ”alla ” tillstånd och många olika typer av behandlingar i prioriterad grupp för vaccin. CDC uttrycker att detta ska studeras men också att det är non-replikerande inaktiverade vacciner som inte borde vara ett problem för check-pointhämmarbehandling. Det finns också cancervacciner (tex malignt melanom, PD-1 ) med samma typ av platform som mRNA-vaccinerna som används terapeutiskt i kliniska studier, och utifrån det finns inga säkerhetssignaler såvitt vi vet. Generellt har ju mRNA vaccinerna visat bra skyddseffekt även hos äldre, även om vi inte vet hur länge, och det finns knappast med tanke på risken för svår covid i dessa patientgrupper någon anledning att avstå med tanke på eventuellt mindre skyddseffekt då även en liten skyddseffekt kan vara av värde. Sammanfattningsvis finns det i nuläget inte stöd för att undvika att vaccinera immunsupprimerade patienter generellt men som alltid bör individuell bedömning göras.

Fråga, 2021-01-09:
Var går den ”nedre gränsen” för att hamna i priogrupp ”immunnedsatta pga medicinska behandlingar” ? Ex vis prednisolon >15 mg dagligen i 3 v?
Svar, 2021-01-11:
Här hoppas vi på mer detaljerad vägledning från Folkhälsomyndigheten men så länge får vi använda oss av de riktlinjer vi har sedan tidigare för vad som är immunsuppressivt, såsom ni har gjort, men vi föreslår snarare fria (=hamna i priogrupp) än fälla när det är en gråzon.

Fråga, 2021-01-09:
Finns det patientgrupper vi ska rek. vaccination på specialistmott (allergi- eller specialiserad vaccinationsmott)? T ex personer som reagerat med svår anafylaktisk reaktion som krävt slutenvård tidigare (oavsett genes)?
Svar, 2021-01-11:
Se även här svaret ovan och tillsvidare får tidigare rekommendationer och riktlinjer för detta följas, och er ovan verkar vara exempel på en klok sådan. I FoHMs hälsodeklaration för covid-19 vaccin finns frågan: ”Har du allergier som någon gång gett dig kraftiga reaktioner som du har behövt sjukhusvård för?” Efter det följer instruktionen att ett jakande svar ska leda till att man ska rådgöra med läkare.